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85歳以上人口は増え続ける
ただ、85歳以上の人口が急激に減少し、例えば受給割合と同じように減少すれば、介護保険の受給者数は全体として増えません。
しかし、次のグラフをご覧ください。
2030年頃から75歳以上人口は急速には伸びなくなりますが、一方、85歳以上人口はその後の10年程度は増加が続きます。
訪問看護の看取り等について、分科会の委員の意見
齋藤 訓子 委員（公益社団法人日本看護協会副会長）の意見
これは医療と介護の連携に関する意見交換会でも出ておりましたが、これから訪問看護に求められる機能・役割というのは、24時間365日体制で、中重度者、看取り対応、非常にリスクの高い疾患の方の重症化予防などが求められるのではないかと思っております。
ですので、方向性としてはこういった体制を有する機能の高いステーションを介護報酬でも評価していくべきだと考えています。
その中でも看取りの対応について、訪問看護ステーションが対応に非常に苦慮しているケースとして、非がんのターミナル期の方があげられます。
がんのターミナルの場合は、医療保険に切り替わりますので、頻回に訪問することが可能ですが、非がんの場合は、医師からの特別訪問看護指示書が出ない限りは介護保険での対応になってまいります。
鈴木 邦彦 委員（公益社団法人日本医師会常任理事）の意見
軽度者の方への効率化は必要
訪問看護の対象は、医療ニーズのある中重度の要介護者を中心とすべきであると思います。
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在宅の要援護者が適切に介護サービスを利用できるよう、ケアマネージャー（介護支援専門員）が在籍し、要介護認定の申請のお手伝いや利用者（要支援、要介護認定者）の居宅サービス計画（ケアプラン）を利用者や家族の立場になって作成をお手伝い。
介護事業所のコンビニ化
介護事業所の数がコンビニの店舗数以上に多いこと。
訪問介護事業所で数は、去年の4月32,600事業所、デイサービス42,300事業所、居宅介護支援事業所38,500事業所です。
この事業所数は、国保連への請求事業所数です。
要するに1円でも国保連に請求している、すなわち実稼働事業所数です。
同じ去年の4月でセブンイレブン、ローソン、ファミリーマートの3つの店舗数は、41,085件です。
事業所の数は、訪問介護、通所介護、居宅介護支援事業所で113,000あります。
他のサービスを含めて介護事業所の数は、全部で194,000です。
全体で約20万事業所の中で訪問介護、通所介護、居宅介護支援事業所が約12万で全体の6割近くを占めています。
こんな状況ですから、既存の昔からこの仕事をしている事業所であっても中々利用者は増えません。
事業所の数が多すぎるという理由で、中々職員を募集しても来ないし、利用者も増えません。
原因は介護事業所が、飽和状態にあるからです。
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定員超過の問題や定員の考え方は、介護報酬の基準と運営基準とでは違います。
介護報酬の考え方は、1ヶ月の中で平均の利用者数が定員を超えてはいけないとしています。
したがって、定員10人のデイサービスで、昨日の利用者が5人で今日の利用者が15人であっても、平均10人で定員を超えていないので、定員超過減算30％のカットはありません。
一方、運営基準では運営規程で定員10人としていたら、1日でも10人の定員を超えていたら運営基準違反となります。
15人利用していたということは、職員の配置も15人の利用者に対応していなければなりません。
デイサービスの場合、利用者が10人を超えたら看護職員を配置しなければなりません。
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介護費用の地域間格差とは
下図は、都道府県別の第１号被保険者（W。65歳以上）１人あたり介護給付費をグラフにしたものです。
都道府県別にみると、埼玉県は約19万円となっているのに対して、沖縄県では約31万円となっており、約1.6倍の格差が生じています。
介護保険の1人当たり給付費は、上図の通り都道府県によってかなり差はありますが、高齢者の比率が高い都道府県は1人当たりの給付費も高くなる傾向にあるので、一概にムダな介護保険を使っているとは言えません。
しかし、経済財政運営の基本方針の原案では、高齢化率などを反映しているにしても、寝たきり予防など改善の余地は大きいとして、介護費のムダを抑制した自治体に手厚く財政支援する仕組みを検討するとしています。
大阪府の場合
＞大阪府は、全国平均の24.8万円とほぼ同じぐらいで、問題ないように思えます。
しかし、高齢化率や要介護認定率を加味して分析すると違った結果になるかもしれません。
大阪府は訪問介護事業所数が多いことが、介護費用を多くしている原因と財務省が指摘
昨日のブログで、大阪府は
- 在宅サービスの利用の多さ
- 軽度者の多さ
があり、「適正・適切なケアマネジメントがなされているか」という課題が浮き彫りにされたということを書きました。 - W。全介護従事者数と一人当たりの費用のことでなく（24万円ほぼ全国平均値）
- W。あくまでも、訪問介護サービス費用（65歳以上被保険者）一人当たり（縦軸）と訪問介護事業者数（横軸）
- ＞＞しかも、高齢化率や要介護認定率を加味
- した修正グラフである。
- W。第１号被保険者（W。65歳以上）１人あたり介護給付費をグラフを参照すると、大阪の居宅サービス費用は突出したものではない。
W.重要参考グラフ多数掲載。厚労省老健局作成の大阪の高齢率で修正したグラフの裏側を読み取ることだ大事。
介護費の地域差分析について~平成28年３月厚生労働省老健局～
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/shakaihoshoukaikaku/chousakai_dai7/siryou4.pdf
W。確かに要支援１要支援2、要介護１の軽度在宅介護費用の多さは大阪に特徴的だが、これらの利用額は多くても、利用する上限は少なく見積もられており、訪問介護対象者の一人当たりの費用の大きさに大きな影響を与えない。
＞W.一人当たりの第1被保険者の介護費用を大きくしているのは、自立度の低い（介護困難度ともいう）要介護２，３以上の在宅介護者が在宅で訪問介護を受けているからだ。
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引用
「上図の意味するところは、従業者数が増えれば増えるほど1人当たりの介護費用が増えるということです。⇒W。多くの訪問介護時間を割いて対応しなければならないので、当然にも従業者を増やす必要があるが、一方で点数が横ばい状態なので人手がいつも足りなず、過重労働環境のジレンマ。
多少の地域差はあっても、1人当たりの介護費用はほとんど全国で同一であると考えるのが常識的です。
ところが実態は、従業者が多くなると1人当たりの介護費用が増えているのです。
何を意味するのか？
財務省は何を言いたいのか？
財務省は、従業者を減らす、すなわち介護事業所を減らせば、1人の介護費用は減らすことが出来ると言いたいのでしょう。⇒W.事業所削減は行政サイドの意向がスムーズに上下に通り、利用者にとって競争市場が狭まり、サービスが滞る。また過重労働も増える。
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大阪府はグラフの一番右上にあり、介護事業所が多くその結果1人当たりの介護費用が高くなっている（W。高齢化率、認定率を加味し修正したグラフ！1号介護保険者の一人当たりの介護費用は全国平均並み！＞大阪府は、第１号被保険者（W。65歳以上）１人あたり介護給付費全国平均の24.8万円とほぼ同じぐらい）～～財務省提供のグラフは大阪程度の高齢化率ならば、もっと一人当たりの介護給付費は少なくて済むはずなのに、訪問介護事業所が多すぎ、訪問介護事業所が軽度の利用者を一杯抱え込んで経営を維持している状況なので＜総費用が大きくなっている＞といいたいのである！、だったら介護事業所を減らさなければならないと財務省は主張したいのだと思います。
W。誤解と混乱を招く数値解釈である。
W。この問題は根が深く、時間不足で深堀出来ない。
W。またの機会にじっくり調べてみるが。
＞①高度経済成長前期まで「繁栄」を誇った大阪経済の長い年月を経た地盤沈下、
加えて、②日本経済全体を覆う経済長期低迷の象徴のような大阪経済。
＠「いしん」登場以前の大阪の地方政治は、①②の重層した課題に55年体制的な保守政治で対応。
中央政治の行政改革機運を取り込んで徐々に行財政のスリム化の向かっていたが、①に重なる②の根深さに立ち往生していた。
＞「いしん」はどうにもならない①と②の重層性（大阪経済地盤沈下は経済史的に見て解決しようがない～カジノや万博のイベント系は行財政の徹底スリム化の財源確保と表裏一体なので経済波及効果は極一部のものしか行渡らず、トータル数値のGDPは低調のまま。その一部の受益者はｺﾛﾅ渦自粛対策で最もダメージはを受けている。従って、足元の支持者への配慮からｺﾛﾅ規制には絶えず後ろ向きにならざる得なかった。その結果、変異種感染拡大を招き、今度は大げさなｺﾛﾅ感染脅威と私権制限などを吹聴し、自らの政治の本質と失政への目くらましである。～～～加えて日本経済の長期低迷の完全ジレンマ！）に苛立つ住民に市場原理主義のアドバルーンを挙げることで、経済幻想を呼び起こした。
＠訪問介護事業所の多さは①、②の経済視点から見なければ全体像はつかめない。
＠単なる訪問介護事業所の数が多く、そのために市場で過当競争が起こり、訪問介護利用者の掘り起こしが進み、結果的に大阪の高齢化率に比べて多くの介護保険費用が請求されているという問題だけに留まらない。
＠事業者サイドからいえば、他に起業できる目ぼしい市場がないから可能なものかわ我先に訪問介護事業に手を出して収入を得たい。そして何より、大阪経済地盤沈下＋日本経済に長期低迷によって、人々の生活疲弊が社会の底流に沈殿し訪問介護への需要は広範に広る社会環境が醸成されてきた。
＊①と②が重なる地域特殊性が「いしん」政治跋扈の土壌でもある。
＞＞政治経済、そして歴史を網羅した根が深いく複合的な問題。
＞「いしん」政治の根幹的出発点は市場原理主義の急先鋒。経済幻想。
＊しかし、その経済主義に国家主義、全体主義、弱者切り捨てのモチベーションを加えることで国家共同幻想を得て偽の「全国性」、を持つ政治内容に到達する。
＞こうしてその全体像はファシズム「運動」、個々の政治家はファシスト、党はファシスト党、熱烈支持者層はファシスト大衆になった。
＊社会のインフラに過度のスリム化を強いる（全体主義の経済金融膨張政策とは矛盾しているが、この点が従来のファシズムとの違いで国境を越えたグローバル資本制の支配層の利益に対応）。
＊当然にも。GDPは伸びない（このジレンマゆえに絶えず政治アドバルーンが不可欠）。
＊そして非常時。他に助けを求めることを短期間で繰り返す（出発点の市場原理主義の急先鋒。経済幻想ゆえ、ホッブス的な国家間なき脆弱性）。
認知症ケアや中重度者ケアをとれる可能性と認知症研修
W。認知症の方の日常生活自立度3以上＝中重度認知症。介護困難度ともいわれる。
認知症自立度ⅡaⅡbとⅢをの区別は後者は昼夜逆転生活などによって夜間妄想が起こりy夜間に介護者に過重な負担をかけること。在宅介護は非常に困難になる。
引用
松本：続いて、ちょっと離れまして、実際現状で認知症の3以上の20％受け入れている介護事業所、デイサービスがどれだけあるかというと、4分の1ある。21.5％、現状はあります。
その3以上を受け入れてない事業所と比べて、取りあえずやっぱり認知症ケアとか中重度者ケアをやろうと思ったら、人数を多く配置しないとできないです、当然。これ言われなくても当然だねという話です。
現状、こっちが認知症3以上ですけど、20％の要件を満たしている所は21％あります。介護職員も、もう多めに5.8ということで、もう既にスタッフもたくさんいるという所なので、この点線で囲んだところはもう要件を満たしているんでいいんですけど、満たしていない所を見ていただきたい。
日常生活自立度3以上のここの下のこれ。人員5.5人、5.6人と比べてます。もう人員に関してはほぼ満たしているような状況です。もう多いです。
ただ、20％未満。ここはもうちょっと20％以上になると、恐らく人員についてはもう満たしているんで取れると。
だから、恐らくこの加算は取ろうと思ったら取れる可能性は高いんじゃないかと思うんです。そんなに大きなハードルはないかも分からない。
同じように要介護3についても、この点線のところは今度新しくできた条件を満たしているところですけど、外れたところでも人員は5.9人と多いぐらいです。
やっぱり30％未満のところも、もうちょっと頑張れば要件を満たすんじゃないかなと。皆さんのところがどうか分かりませんれども、ちょっと頑張ればそんなにハードルは高くないかも分からない。
ただ小規模は駄目だと思うんです。ということで、積極的に取れるんじゃないかということで、この図を持ってきました。
次の図は別にいいかと思うんです。一応掲げただけで、あまり意味がないです。
実は認知症の実践者研修を受けないといけないという話がありました。認知症介護実践者研修等と書いてあったので、等ってあと2つありまして、認知症介護実践リーダー研修と認知症介護指導者研修というのが。この3つのうちのどれかを受けたらいいという話です。
ただ、受講要件がいろいろ書かれてたりして、違うわけですけど。問題は、問題というか、やはり初めてこの認知症の研修を受ける場合はこのピラミッド型になってますんで、実践者研修を経て、実践リーダー研修があって指導者研修。人数的にも17万8,000、2万8,000、1,000人ですから、やっぱり最初はこの入り口、実践者研修を受けるんだろうなということになってくる。
だから、これ要件がありますけど、ここを研修を受け入れる講座がどれだけあるか、今後問題になってくると思いますけど。先ほど申し上げたとおり、グループホームとか認知症デイといった地域密着の介護事業所に優先して認知症の研修を受講させるみたいなことを自治体がやると、今度のこの研修を受けることはできない。難しいかも分からないし、ひょっとした今回これができたので枠を広げるかも分かりません。こういうふうな状態です。だから積極的に取る場合には、認知症加算を取る場合には、この研修を受けてないと駄目という話になります。
